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一份医嘱,让百万保单作废

发布日期:2022-05-04 21:22    点击次数:194

这世上,除了生死都是擦伤。

如今,李丽对这句话深有感触。以前和丈夫张文勇总是有矛盾,三天一大吵,五天一小吵;见面吵,不见面电话里也要吵。直到去年夏天,丈夫被查出肝癌,她再也没说丈夫一个“不”字。将近一年的时间,除了照顾丈夫,配合治疗方案,让李丽耗费精力的还有和保险公司扯皮。

张文勇是地产项目负责人。公司的项目多,他人跟着项目全国到处飞,一年有200多天出差在外地,工作节奏快、压力大、作息不规律。长期的疲劳造成张文勇经常是小病不断,为此李丽也是很烦心。

2年前,李丽的嫂子做了保险销售,推荐他们夫妻俩一定要给自己把保险买上。正好李丽也早有给张文勇买保险的打算,于是在嫂子那里买了50万保额的重疾险附加100万保额的医疗险。

年初的一天,张文勇突然胃痛去医院看病,但万万没想到,一连串检查下来,竟然查出了肝癌。

这一结果吓坏了李丽,开始陪着张文勇治疗。“别担心医药费的事,咱们有保险,我最近就联系理赔的事。”

但理赔申请半个月后,李丽等来的却是保险公司“拒赔”的通知。这让她瞬间慌了神。

原来保险公司通过调查,发现张文勇在此之前曾有过就医行为,且被诊断为“抑郁”,未进行如实告知,并以此为由拒赔。

本以为保险能缓解就医的压力,没想到得到的却是这般结果。

李丽仔细回忆了当初和嫂子买保险时的细节,万幸的是手机里保留了当时的沟通记录。

前些年,由于家里家外压力大,张文勇偶尔会睡不着觉,最严重的时候去三甲医院的神经内科看病,大夫给开了有助于睡眠的药。这个情况李丽当初跟嫂子提到过,但是嫂子的回复说没关系,对买保险没影响,也没有提到任何需要健康告知的内容。

直到收到拒赔通知单,李丽才知道当初丈夫就医时被诊断的病情为“抑郁”。

李丽当然不认同保险公司的结论,随即咨询了专业人士。李丽在投保的时候没有故意违反健康告知,是因为销售人员“嫂子”的不专业才导致如今的局面。而且,肝癌和抑郁之间没有必然直接的关联,主张要求保险公司正常理赔。

截止到目前,是否理赔、如何理赔,双方仍在协商中......

因为销售人员的不专业,导致理赔难,甚至拒赔。交了多少年的保费最后“赔了夫人又折兵”。如果能对健康告知有所了解,就能尽量避免这些情况的发生。

买保险的时候,被保险人和投保人将健康状况如实告知保险公司,供保险公司进行风险评估,最终确定是否可以承保。

一般,主要包括以下内容:

病史与症状。对疾病症状、疾病性质、疾病病程、发作次数、治疗方法等情况进行询问。病史包括现病史、既往病史、家族史、残疾史等。生活习惯及业余爱好。生活习惯包括吸烟、饮酒、药物使用等情况;业余爱好包括潜水、滑雪、跳伞、攀岩等风险较高的爱好及运动。职业。告知被保险人从事的职业。投保经历。在本公司及其他保险公司投保险种、保额、交费、是否有延期或拒保等情况,以及有无理赔等情况。

健康告知的内容直接影响到核保结论以及后续的理赔。很多案件纠纷恰恰就是因为被保险人在投保的时候没有做好健康告知,最终导致理赔纠纷甚至被保险公司拒赔。

那么该如何进行健康告知?

一.做到有限告知!

问什么如实告知,没问的不必主动告知。举个例子:健康告知中“过去1年内,是否曾因病住院或被医生建议住院治疗或手术”。

其中“因病住院或被医生建议住院治疗或手术”的时间为“过去1年”,即近1年内有符合询问事项的时间,必须准确、充分告知;如超过该时间段的住院或手术病史,则无须告知。

二.一定如实告知!

按照询问的内容逐一对照,知道就回答,不知道不需要回答,文字最具有说服力,胜过一切猜测和推断,不要凭感觉。

举个例子:在健康告知事项中询问了“目前或过去是否患有如下疾病或存在如下症状之一:......、严重高血压(收缩压≥160mmHg或舒张压≥100mmHg)、……”

其中关于高血压的告知,客户在投保时,只需对符合健康询问中所定义的“严重高血压”进行告知,如被保险人血压低于健康询问中定义的数值(即收缩压

三.及时补充告知!

投保后,如果发现在投保时由于疏忽等原因,没有完全按健康询问充分告知,应该及时向保险公司做补充告知,保险公司会对被保险人重新核保,下达最终的结论。这样做是为了避免未来不必要的理赔纠纷。

四.切忌侥幸心理!

有多少人曾经有过这种想法“只要不是在二级以上医院有记录就可以不用告知,体检中心的东西查不到记录......”大错特错!以小编所在的城市天津为例,保险公司的理赔部门可以调查到近30年的就医资料、体检资料等。大数据年代,网络数据甚至比我们的记忆更加持久。

五.理性对待“两年不可抗辩”

很多人会说,根据《保险法》的两年不可抗辩条款,即便是没有如实告知,只要扛过两年之后出险是不是保险公司就一定得赔呢?

答案是:不一定!

第一,小问题,小毛病。例如以前感冒发烧过,过胖,过瘦,阑尾炎手术过,这些不告知,两年后是不会影响理赔的,因为这些问题不会影响保险公司决定是否同意承保或加费。

第二,较为严重的疾病。例如,乙肝,高血压,肾炎,子宫肌瘤,肺结节等,如果在投保之前已经存在的疾病和症状。发生理赔时又和这些疾病症状有强联结关系的,即使过了两年,同样会产生理赔纠纷,保险公司为了规避这种风险,在合同里面规定了初次罹患才予以赔付的条款。

第三,已经患有重大疾病。例如,肝癌,各种癌,尿毒症却没告知,这样的是肯定不赔的,不要有任何侥幸心理。

事实上,除了未如实告知导致的理赔纠纷外,还有很多是因为就医时的“主诉”导致。

在病人的眼中大夫是绝对的权威。尤其在我国医疗资源紧张的情况下,如果能挂上个专家号、主任号,病人往往会极其详细的描述自己的病情,甚至有些夸大和失真。“大夫问一,病人说十”的情况并不少见,可能会将自己几十年前曾有过的“不舒服”都一一交代,这就导致在保险理赔的时候,保险公司参考病人“主诉”中的内容,如果发现和投保时的健康告知不符,或者和“如实告知”的内容有冲突,这时就会产生理赔纠纷。

所以如果已经购买了保险,尤其是医疗险或重疾险,在就医的时候就要尤其注意“主诉”。

最后给大家一些小提示:

建议在投保之前将病历及检查报告准备好,方便对照,以确保告知信息的准确性切勿将医保卡外借他人使用,医保卡使用记录会被默认为持卡人本人的医疗行为承保后等待期内或等待期后首次发生的身体异常(如医疗检查异常),无需主动告知各家保险公司的健康告知并不相同,如果曾经出现过身体异常或已经处于亚健康状态,可以同时咨询多家保险公司选择最佳方案购买保险后,就医“主诉”的时候要慎重,尽量做到真实、准确地描述病情,避免夸大

最后,买保险是件非常重要且严肃的事情。涉及到几十年甚至一辈子的保障,几万、几十万甚至上百万的保费,谁都不希望在理赔的时候发生不顺畅,所以还是要慎重看待“健康告知”且就医时谨慎看待医嘱和“主诉”。



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